沙田富山公眾殮房事故獨立委員會，今天公布錯認屍體事件的調查報告。委員會指事件涉及人為過失，3名職員沒有按照工作指引，屬於嚴重失職。

     �生署署長林秉恩表示，全面接納委員會的調查結果和建議，並致力實施報告內的所有建議措施，以預防類似事件再度發生。

     署方根據委員會的調查結果，已向兩名極度嚴重失職的職員啟動紀律程序，並考慮是否向另一名職員採取紀律行動。

     有關的調查報告副本將送往律政司及警務處，研究是否需要採取進一步調查。

痛定思痛：獨立委員會召集人尹志強（左圖）表示，富山公眾殮房錯認屍體事件，涉及人為過失。�生署署長林秉恩（右圖）表示，全面接納委員會的調查結果和建議，並致力實施報告內的所有建議措施，以預防類似事件再度發生。

     林秉恩再次向受影響的兩個家庭致歉，並表示繼續與兩個家庭保持緊密聯繫，提供協助。

     他說，明白家屬在事件中可能有不必要的額外花費，政府將盡量提供金錢及安葬事宜的協助。

     不過，他指出，事件對有關家屬帶來的傷痛，不能以金錢衡量；署方將以改善殮房服務作為補償。

     獨立委員會召集人尹志強今天在記者會上表示，3月4日有兩名殮房服務員，沒有依循工作指引，在沒有核對手帶及屍體紙以確認遺體正確身份的情況下，讓家屬辨認屍體，以致把相信是黃放豪遺體錯誤發放予黃燕州的家屬。

     該兩名職員事後發現出錯，但沒有向上司報告，反而擅自把仍在貯存格內的黃燕州遺體，移至原先安放黃放豪遺體的貯存格，更把黃燕州遺體上可用以辨認身份的手帶丟掉，企圖掩飾過錯。

三服務員嚴重失職

     當黃放豪家屬3月7日前來認領遺體時，另一名員工在發放遺體時，在遺體沒有任何識認身份標記下，仍要求家屬辨認屍體。

     委員會認為，事件涉及人為錯誤，最先錯誤發放屍體的兩名殮房服務員極度嚴重失職，須為事故負上絕大部分責任，另一名員工屬於嚴重失職；而中層管理也有不足。

     委員會指出，事件除了家屬除了喪親之痛，還承受了不必要的擔憂和疑慮；委員會對此感到極為痛心。

     小組建議增加人手、加強中層管理及加強員工培訓；並提議多項長期改善措施，包括有紀錄遺體的指模、拍攝遺體近照、要求警方在發現屍體後立即在屍體上戴上手帶識別、改良殮房屍體貯存格的編號、改善後門的保安等。

加強管理增聘文員

     林秉恩表示，署方正實施報告內的短期措施，以改善公眾殮房的運作；並已採取即時措施，包括敦促醫護職員加強監督及監管員工遵照殮房運作守則工作。

     署方也再度向公眾殮房所有員工講解有關工作指引，並重申把遺體交予有關家屬前，必須小心複查每具遺體的身份；並要求家屬在認領遺體前，親眼辨認遺體及核實遺體的手帶資料。

     法醫科主任顧問醫生侯港龍表示，署方已安排殮房主任及增聘文書人員處理殮房登記處的工作，讓殮房服務員可專注處理其本身的職務；並加強中層管理及已檢討員工的值班時間安排。

     當局將增補輔助教材，加強員工培訓以配合殮房電腦化，也會加強內部審核，以及定期檢討殮房運作。

倡設喪親輔導服務

     在改革屍體貯存格方面，域多利亞及富山殮房將以順序方式編排貯存格編號，確保號碼不會重復。

     各殮房已採用明顯標記以辨別不同的冷藏室，並引入電腦條碼系統，以記錄屍體的貯藏及進出。

     至於委員會提出增設喪親輔導服務及加設舉行簡單殯殮儀式的設施，侯港龍表示，將進一步探討有關建議。

     侯港龍指出，殮房服務專業化是項長遠計劃，涉及多方面的問題，也需要社會的配合和支援；當局將積極探討及諮詢專家的意見。