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香港政府新聞網  
 香港政府新聞處網上採訪室
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2007年8月17日
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醫療
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醫管局推嚴重事故通報機制
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醫院管理局

     醫院管理局宣布,公立醫院若出現具警示作用的嚴重醫療事件,包括錯誤處方引致病人永久喪失功能或死亡、住院病人自殺死亡、在分娩過程發生嚴重事件引致孕婦死亡、錯配嬰兒或擄拐嬰兒事件等,必須在24小時內向醫管局總辦事處呈報。新通報機制今年10月全面推行。

 

     根據新機制,涉及事件的醫院須於48小時內成立調查小組,並在6周內完成根本原因分析。整項調查須在8周內完成,並向醫管局總辦事處質素及風險管理組呈交報告。

 

定期向公眾發布

 

     各醫院聯網會在未來1個月內,向前線員工介紹新通報機制。

 

     除定期出版醫療警訊供內部參考外,醫管局將整理具警示作用的嚴重醫療事件報告,每6個月以不具名形式,發放給所有職員及相關的醫護專業人員分享經驗;有關報告將呈交醫管局大會及向公眾發布。

 

     醫管局主席胡定旭今天表示,新通報機制讓嚴重醫療事件得到即時及適當的處理,減低對病人造成的傷害,同時鼓勵和協助醫護人員呈報事件,加強透明度及把影響減至最低。

 

九項事件須呈報

 

     必須呈報的嚴重醫療事件,包括:

 

•錯誤為病人或某身體部位進行外科╱介入手術程序;

 

•因手術╱介入程序後遺留在病人體內的儀器或其他物料,而需要替病人再次進

行手術或有關程序;

 

•因ABO血型不配合而出現溶血性輸血反應;

 

•錯誤處方藥物引致病人永久喪失功能或死亡;

 

•因出現血管內氣體栓塞而導致病人神經損害或死亡;

 

•住院病人自殺死亡,包括暫時返家休息的病人;

 

•在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡;

 

•錯配嬰兒或擄拐嬰兒事件;

 

•被合理認定為原可避免的意外死亡或嚴重傷殘事件(與病人的病症或病情無關)。