醫院管理局今天表示,威爾斯親王醫院輸錯血事件的主要原因,是錯誤抽取病人血液樣本;並指出,涉及事件的實習醫生沒有切實執行所需步驟,是項嚴重錯失,故建議嚴重警告該名實習醫生。
醫院管理局的調查小組完成威爾斯親王醫院輸錯血事件的調查,今天向醫管局行政總裁何兆煒呈交報告,並提出多項建議,防止同類事件再次發生。
調查發現,該名實習醫生9月8日抽取了該名女病人同一病房內另一位病人的血液,然後把血液錯誤地放入貼有原先女病人姓名的血液樣本收集試管作血液配對。
調查小組表示,這次是宗罕見的人為意外,並認為事件是由於該名實醫生忽略了1個重要步驟;而實習醫生當時身體不適,可能是造成意外的原因。
醫管局接納調查結果
醫管局接納報告的調查結果,並表示,將切實執行各項建議,保障病人安全。新界東醫院聯網將跟進小組的建議,向涉及事件的實習醫生發出書面警告。
調查小組提出的主要建議,包括:
•風險管理系統及程序改善;
•引進新科技加強確認病人身份準確性;
•醫護人員應適當留意個人生理狀態及健康情況;
•發放以徵狀為基礎的指引以協助醫生處理病人於輸血期間出現的反應;
•加強與病人親屬溝通去解釋病人情況及進展。
威院再次就事件致歉
調查小組主席今天約晤病人家屬,通知他們有關調查結果和建議。威爾斯親王醫院的代表,則再次向病人及其家屬就今次事件致歉。
被輸錯血的74歲女病人,9月7日疑因腸胃出血引致貧血,在威爾斯親王醫院接受治理。
病人目前因本身疾病仍在威爾斯親王醫院接受治療和觀察,情況穩定,並正逐漸康復。
|